Τι είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος;

Ο όρος οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση εισήχθη για πρώτη φορά το 1946 και την περιέγραψε ο Alisson ως παλινδρόμηση ερεθιστικών γαστρικών υγρών από το στόμαχο στον οισοφάγο. Σήμερα ως γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) θεωρείται η κατάσταση που προκαλείται από την παλινδρόμηση  γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο που δημιουργεί ενοχλητικά συμπτώματα (δηλαδή συμπτώματα που αλλοιώνουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς) και/ή επιπλοκές. Η ΓΟΠΝ είναι μία από τις συχνότερες νόσους του γαστρεντερικού, με 15% του πληθυσμού να έχει συμπτωματολογία 1 φορά εβδομαδιαίως και 7%  ημερησίως. Παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου συμβαίνει όταν χαθεί η διαφορά πίεσης μεταξύ κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ)  και στομάχου. Ο φραγμός κατά της παλινδρόμησης στο γαστροοισοφαγικό όριο είναι μια ανατομικά πολύπλοκη ζώνη, η λειτουργική ακεραιότητα της οποίας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως την ενδογενή πίεση  του ΚΟΣ, την εξωγενή πίεση του ΚΟΣ από το σκέλος του διαφράγματος, την ενδοκοιλιακή θέση του ΚΟΣ, την ακεραιότητα του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου και τη διατήρηση της γωνίας του His οξείας. Τρείς βασικές θεωρίες έχουν αναπτυχθεί για την αιτιοπαθογένεια της ΓΟΠ οι οποίες αποδίδουν την ανεπάρκεια της γαστροοισοφαγικής συμβολής α)  σε παροδικές χαλάσεις του ΚΟΣ χωρίς συνοδό ανατομική ανωμαλία, β) σε ανατομική βλάβη της γαστροοισοφαγικής συμβολής λόγω διαφραγματοκήλης και τέλος, γ) σε παρουσία υποτονικού σφιγκτήρα χωρίς σαφή αιτιολογία και χωρίς συνοδό  ανατομική ανωμαλία. Δευτερογενώς, πληθώρα φαρμάκων ή συστηματικών νοσημάτων επιδρούν στον ΚΟΣ και προάγουν συμπτωματολογία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Εδώ ανήκουν το σκληρόδερμα, η μυοπάθεια που συσχετίζεται με χρόνια εντερική ψευδοαπόφραξη, η εγκυμοσύνη, το κάπνισμα, τα αντιχολινεργικά φάρμακα, η αμινοφυλλίνη, τα νιτρώδη, οι αναστολείς ασβεστίου και οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης. Έκθεση του οισοφάγου στο όξινο περιεχόμενο μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη βλεννογονική βλάβη. Η έκθεση εξαρτάται από τον όγκο του περιεχομένου ανά επεισόδιο, από τη συχνότητα των επεισοδίων και το ρυθμό κάθαρσης του αυλού του οισοφάγου μέσω της βαρύτητας και του περισταλτισμού.  Η οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση είναι επιπλοκή της παλινδρομήσης γαστρικού περιεχομένου και αναπτύσσεται όταν η άμυνα του βλεννογόνου του οισοφάγου αδυνατεί να αντισταθμίσει την βλαπτική επίδραση του οξέος, της πεψίνης και της χολής. Στη διαβρωτική οισοφαγίτιδα υπάρχουν ενδοσκοπικά ορατές βλεννογονικές βλάβες, ερυθρότητα, ευθρυπτότητα των ιστών, αιμορραγία, επιφανειακά έλκη.  Η δημιουργία συνδετικού ιστού οδηγεί  στην ανάπτυξη ουλών και κατά συνέπεια σε στενώσεις του αυλού του οισοφάγου. Η διαβρωτική οισοφαγίτιδα μπορεί να επουλωθεί με τη δημιουργία μεταπλαστικού επιθηλίου (οισοφάγος Barrett) που θεωρείται προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος. Ποια είναι τα συμπτώματα της  γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου και πως γίνεται η διάγνωση; Η  ΓΟΠΝ εκδηλώνεται τυπικά με αίσθημα οπισθοστερνικού καύσου, όξινες αναγωγές και ίσως δυσφαγία. Το αίσθημα καύσου εκφράζεται ως μια οπισθοστερνική δυσφορία καυστικού τύπου που αντανακλά προς τον τράχηλο ή/και προς την ξιφοειδή απόφυση και εκδηλώνεται συχνότερα μεταγευματικά. Παραδόξως, πολλοί ασθενείς με βαριά οισοφαγίτιδα, πεπτικές στενώσεις και οισοφάγο Barrett δεν εμφανίζουν καύσο. Η δυσφαγία είναι ένα σύμπτωμα που εμφανίζεται σε πάνω από 30% των ασθενών με ΓΟΠΝ. Άλλα συμπτώματα της νόσου είναι το θωρακικό άλγος  και σπάνια η οδυνοφαγία. Η οδυνοφαγία συνήθως συνοδεύεται με έλκος του οισοφάγου ή βαθιές διαβρώσεις. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις της παλινδρομικής νόσου και αυτό γιατί μπορεί εύκολα να ξεγελάσουν τον κλινικό ιατρό και να παραμείνουν επί μακρό αδιάγνωστες. Έτσι, συσχέτιση έχει τεκμηριωθεί μεταξύ ΓΟΠΝ και χρόνιου βήχα, λαρυγγίτιδας, άσθματος και οδοντικής νόσου ενώ έχει προταθεί συσχέτιση και με παραρρινολπίτιδα, πνευμονική ίνωση, φαρυγγίτιδα και υποτροπιάζουσα μέση ωτίτιδα χωρίς όμως να έχει τεκμηριωθεί επαρκώς.  Η διάγνωση στηρίζεται στα κλινικά συμπτώματα. Διαγνωστική διερεύνηση με ενδοσκόπηση απαιτείται μόνο στους ασθενείς με επιμένουσα συμπτωματολογία παρά τη λήψη φαρμάκων, ή σε εκείνους με παρουσία συμπτωμάτων κινδύνου ή αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών. Η γαστροσκόπηση δεν θα αναδείξει κάποια βλάβη στις περισσότερες περιπτώσεις, αλλά μπορεί και να αποκαλύψει διαβρωτική οισοφαγίτιδα, στενώσεις και οισοφάγο Barrett. H μανομετρία του οισοφάγου έχει ελάχιστη χρησιμότητα στη διάγνωση της ΓΟΠΝ με εξαίρεση την εκτίμηση της περισταλτικής λειτουργίας του οισοφάγου πριν από τυχόν χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση της παλινδρομικής νόσου. Η 24ωρη καταγραφή του pΗ του οισοφάγου είναι απαραίτητη μόνο σε ασθενείς με ανθεκτική νόσο στη φαρμακευτική αγωγή και πριν από τυχόν χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση της παλινδρομικής νόσου. Ποια είναι η θεραπεία; Επειδή το οξύ του στομάχου κυρίως ευθύνεται για τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ, η θεραπεία στοχεύει στην αντιμετώπιση του οξέος. Γενικώς οι ασθενείς με επίμονα συμπτώματα ΓΟΠΝ πρέπει να απευθύνονται σε γαστρεντερολόγο. Σήμερα στη θεραπεία της ΓΟΠΝ κυρίαρχο ρόλο κατέχουν οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Τα φάρμακα αρχικά χορηγούνται για 1-2 μήνες. Όμως, μεγάλο ποσοστό των ασθενών με ΓΟΠΝ θα παρουσιάσουν υποτροπή των συμπτωμάτων μετά τη διακοπή της αρχικής θεραπείας. Γι΄ αυτό σε ασθενείς με διαβρωτική οισοφαγίτιδα συστήνεται μακροχρόνια φαρμακευτική θεραπεία με τη μικρότερη δυνατή δόση που ελέγχει τη συμπτωματολογία. Στην πλειονότητα των ασθενών που έχουν ήπια και όχι καθημερινά συμπτώματα η θεραπεία μπορεί να γίνεται κατ’ επίκληση, δηλαδή όταν ο ασθενής έχει συμπτώματα. Στην κατ’ επίκληση θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθούν αναστολείς αντλίας πρωτονίων, ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης τύπου 2 ή ακόμη και αλγινικά φάρμακα. Τα αλγινικά δεν καταστέλλουν την παραγωγή γαστρικού οξέος, αλλά συγκρατούν τα οξέα ώστε να μην παλινδρομούν προς τον οισοφάγο. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της δημιουργίας ενός στρώματος γέλης μέσα στο θόλο του στομάχου, το οποίο επιπλέει στην επιφάνεια των γαστρικών υγρών και δεν τους επιτρέπει να «ανέβουν» προς τον οισοφάγο. Τα αλγινικά μπορούν να προσφέρουν άμεση ανακούφιση, ενώ μπορεί να συγχορηγηθούν με άλλα σκευάσματα  (πχ της κατηγορίας αναστολέων αντλίας πρωτονίων) αφού δεν επηρεάζουν τη απορρόφηση και τη δράση τους. Οι σπάνιοι ασθενείς που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική καταστολή του οξέος ή που δεν επιθυμούν να λάβουν αντιεκκριτική φαρμακευτική θεραπεία εφ’ όρου ζωής είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης. Τελευταία, αναπτύσσονται και ενδοαυλικές επεμβατικές τεχνικές που μπορεί στο μέλλον να αποτελέσουν την εναλλακτική προσέγγιση σε ασθενείς με ανθεκτική νόσο. Γράφει η Αθανασία Στρίκη, Ειδικευόμενη Γαστρεντερολογίας  Αναδημοσίευση από το περιοδικό Ευεξία & Διατροφή. Τεύχος 42 Μάρτιος - Απρίλιος 2010 http://www.mednutrition.gr/content/view/4254/159/